根据江西省乡村振兴局《关于进一步改进防贫保险工作的通知》（赣乡振字〔2021〕9号）、宜春市扶贫开发领导小组办公室《关于下发〈人保财险宜春市分公司精准防贫保险承保方案〉的通知》（宜开办字〔2019〕26号）、宜春市巩固衔接领导小组办公室《关于在春节期间开展巩固脱贫攻坚成果“大走访、大排查、大整改”活动的通知》（宜巩衔办〔2022〕1号）文件精神，为充分发挥过渡期内防贫保险有效应对突发各类灾害影响的作用，切实杜绝规模性返贫风险，结合我县巩固拓展脱贫攻坚成果工作实际，经研究，制定如下“防贫保”工作方案。

一、工作目标

以建档立卡脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户为重点，兼顾县乡村振兴、县民政部门认定的农村低收入群体，通过实施精准防贫保险，利用政府基金这个经济杠杆作用，切实提高防返贫对象的保险保障水平，有效控制新增返贫致贫人数，坚决守牢不发生规模性返贫的底线，为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接奠定坚实基础。

二、工作原则

一是政府主导、市场运作。“防贫保”以县为单位开展，由县巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接领导小组办公室明确并优化参保方式和范围、参保和理赔标准、保险资金的筹措和管理，以及按有关规定择优选定符合相关监管规定的保险公司承办保险业务。县乡村振兴局作为防贫保险投保人；出险、核险、理赔等按市场方式运作，由承保保险机构具体承办；县财政部门监督资金使用；县有关行业部门予以协助。

二是事前框定、事后认定。保险对象不事先识别，按全县2021年底农村户籍人口（8万人）的10%比例进行框定，对全县农村所有含脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户在内的，经县乡村振兴、民政部门认定的低收入群体进行全面覆盖，同时确定不得参与“防贫保”的对象范围。申请防贫理赔的农村低收入群体，在理赔时尚未纳入监测对象的，乡村两级应及时开展讨论研判。

三是资金统筹、公益优先。参保资金由县统一缴纳，所需资金由县级财政统筹解决，不得使用各级财政专项衔接资金。要充分体现“防贫保”的公益性，保险公司按总保费的1.2倍杠杆实施，在提取保费应交的税金外，可按年度保险实际理赔金额3%的比例从保费中提取管理费，用于必要的运营管理开支。保费按年度结算，如年度结算后有结余，可原渠道退回县财政或折抵下一年度保险金。

四是优化服务，严格监管。“防贫保”是我县巩固拓展脱贫攻坚成果，防止规模性返贫的重要措施。承保保险机构要提高政治站位，强化服务意识，优化服务水平，全面开展“防贫保”，不得选择性开展部分防贫保险。县乡村振兴、财政等部门要严格规范管理，加大监管核查力度，督促承保公司简化理赔程序，及时快速理赔，提升服务质量。

三、防贫范围

从2022年起，防贫范围包括县乡村振兴部门认定的脱贫户、边缘易致贫户和突发严重困难户，兼顾县乡村振兴、县民政部门认定的其他农村低收入人群。

存在以下情形之一的，不得享受“防贫保”政策：一是存在过度医疗行为、导致家庭支出负担过重的。纳入防贫保险的医疗药品及耗材等需符合县医保部门执行的年度动态更新的《江西省医保药品分类与代码数据库》、《江西省基本医疗保险诊疗项目》和《江西省医疗服务设施范围和支付标准目录》。二是明确存在第三方责任人的情况下，且依法由第三方责任人承担的人身伤害、财产损失等所产生的费用部分。三是因打架斗殴等违法行为及其家属故意行为造成伤害或其它不享受防贫政策情况的。四是经相关部门认定其它因违法行为或主观故意造成损失的情况。

四、实施方式

1.保险人数。按统计年鉴上2021年底农村人口数8万人计算，按照10%的比例计算防贫对象，实施“防贫保”人数为0.8万人。

2.保险费。按60元/人购买，年度保费48万元。

3.保险责任限额。每人责任限额5万元。

4.保障期限。从购买之日起的一个自然年度。在一个保障期内如出现政策性亏损，理赔总金额超过57.6万元部分（即：超过1.2倍杠杆以外部分的赔付金额），则由县财政与承保保险公司各自负担亏损的50%。一个保障期结束后如有结余，原渠道退回县财政或顺延下一年度。县乡村振兴局与保险公司签订合作协议，委托保险公司负责完成核实任务，保险公司在提取保费应交的税金外，按年度理赔总额3%的比例收取运营服务费用。

5.保险周期。县乡村振兴局通过政府采购程序，确定承保公司（采购对象为：在本县内有分支机构的保险公司），采购结果肆年有效，协议一年一签，保险周期为每年1月1日至12月31日。在4年有效期内，如县乡村振兴局认为原确定的保险公司在履行义务方面不合适，可提请会议重新研究确定承保公司。

五、实施步骤

（一）信息上报。村“两委干部”、驻村干部等应及时排查发现因病、因学、因灾（含意外事故）、因非主观意愿赔偿责任、因生产资料损失等导致支出骤增或无法正常生产的可能发生致贫返贫风险的对象，并告知和协助农户提出理赔申请（包括申请书和真实性承诺书等）。乡村两级接申请后，应在5日内完成初步核实，将相关资料签字盖章后报县乡村振兴局。

（二）情况交办。县乡村振兴局接到乡镇提交申请后5日内，对申请对象家庭是否存在返贫或致贫风险予以保险资格核查，确认后再委托保险公司进行调查核实。

（三）调查核实。保险公司接委托后，10日内完成对防贫对象家庭调查取证，并将结果反馈县乡村振兴局。因农户原因导致无法在期限内完成的，可酌情顺延。 

（四）核查公示。县乡村振兴局在接到保险公司核查结果后3日内将其转交相关乡镇，乡镇将调查结果在防贫对象所在村进行公示(为期五天)无异议后，将公示结果、公示照片等报县乡村振兴局。

（五）保险发放。县乡村振兴局依据乡镇上报的公示结果，通知保险公司5日内以一卡通形式发放防贫保险资金到防贫对象。

（六）资料归档。保险公司按标准发放防贫资金后，并将有关理赔资料和资金发放凭证以PDF电子文件形式报送县乡村振兴局存档。

六、保险内容

主要为因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失等五大方面，针对县乡村振兴部门、县民政部门认定的防贫对象，系统做好“防贫保”工作。

（一）“因病”防贫保险

针对本县防贫对象因患病住院或门诊特殊慢性病医疗费用通过基本医保、大病保险、医疗救助、众筹、个人商业保险等各类补偿后，仍需个人支付的自付医疗费用部分，纳入保险保障范围，设置起付线。对超过起付线、经县乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。医疗药品、耗材等须符合医保部门执行的上级标准。

（二）“因学”防贫保险

针对本县具有全日制学历教育、注册正式学籍的保障对象子女，参加义务教育之外、全日制高等教育（含）以下在校就读期间（含顶岗实习，不含高费择校）的年支付学费、住宿费、教科书费支出，纳入保障范围，设置起付线。对超过起付线、经县乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（三）“因灾（含意外事故）”防贫保险

1.自然灾害类。因火灾、爆炸、自然灾害（包括：雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑波、地面突然塌陷等）所导致家庭房屋建筑、室内财产及其他财产损失的，设置起付线。对超过起付线、经县乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

2.意外事故类。因无法找到责任人、或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿、或已得到赔偿但赔偿款不足以支付后续长期医治费用等、以及因意外事故造成防贫对象死亡或伤残丧失劳动能力的，设置起付线。对超过起付线、经县乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（四）“因赔偿责任”防贫保险

针对非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任，经县乡村振兴部门核实可能返贫或致贫的，设置起付线。对超过起付线的，按不同等级的标准赔付。

（五）“因生产资料损失”防贫保险

针对因生产资料(包括生产工具、运输设备、原材料等)非主观意愿损失，无法进行或恢复正常生产或劳动经营，县乡村振兴部门核实可能导致返贫或致贫的，设置起付线。对超过起付线的，按不同等级的标准赔付。

七、防贫保险金发放标准 

(一)因病防贫资金发放

因患病住院或门诊特殊慢性病医疗费用通过基本医保、大病保险、医疗救助、众筹等各类补偿后，仍需个人支付的且具有符合省医保政策规定的医疗及药品等正式发票的自付费用部分。

1.脱贫户、边缘易致贫户：按照0.5万元设置起付线。自付费用扣除起付线后，剩余费用在1万元以下的，按照40%比例发放防贫保险金；1万元（含）至3万元的，按照50%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按照60%比例发放防贫保险金。因疾病丧失劳动能力的，按每人最高1万元标准发放防贫保险金。按每户最高不超过5万元发放防贫保险金。

2.突发严重困难户、认定符合条件的低收入户：按照2万元设置起付线。自付费用扣除起付线后，剩余费用在2万元以下的，按照40%比例发放防贫保险金；2万元（含）至4万元的，按照50%比例发放防贫保险金；4万元及以上的，按照60%比例发放防贫保险金。因疾病丧失劳动能力的，按每人最高1万元标准发放防贫保险金。按每户最高不超过5万元发放防贫保险金。

(二)因学防贫资金发放

以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为起付线。相应费用超出起付线0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)-0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万及以上的，按60%比例发放防贫保险金。按每人最高不超过1万元发放防贫保险金。

(三)因灾防贫资金发放

1.以1万元为预警线,家庭财产损失在1万元以上的,扣除1万元起付线,超出部分在1万元以下的,按40%比例发放防贫保险金；1万元(含)至3万元的,按60%比例发放防贫保险金；3万元及以上的,按80%比例发放防贫保险金,每户最高不超过3万元。

2.意外事故类。分以下四种情况发放防贫保险金:一是因财产损失过重的,参照自然灾害类防贫保险金标准发放；二是因医疗花费过高的,参照因病防贫保险金标准发放,但交通类意外事故医疗费用最高限额每人不超过5万元；三是因意外事故造成人员死亡的,按每人3万元的标准发放防贫保险金；四是因意外事故导致伤残丧失劳动能力的,按伤残等级每级1000元核算，每人最高发放不超过1万元。

（四）因赔偿责任资金发放

非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任以0.5万元为起付线。相应费用超出起付部分在0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金。按每户最高不超过3万元发放防贫保险金。

（五）因生产资料损失资金发放

因生产资料(包括生产工具、运输设备、原材料等)非主观意愿损失，无法进行或恢复正常生产或劳动经营的以1万元为起付线。相应费用超出起付部分在0.3万元以内的,按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的,按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的,按60%比例发放防贫保险金。按每户最高不超过5万元发放防贫保险金。

八、免除责任

1.防贫对象有违反“七清四严”和前文所述“否决条件”之一的不赔。

2.非上述五类情况的或虽属上述五类但经县乡村振兴部门核实不会返贫致贫的不赔。

3.因下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支出的，保险人不负任何给付保险金责任：

（1）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（2）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（4）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

4.下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：

（1）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（2）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（3）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费。

5.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防贫保险金的不赔。

6.按照有关规定不予支付的其它情形。

九、工作要求

一是要提高思想认识。开展“防贫保”工作，是今后巩固拓展脱贫攻坚成果工作的重要举措，县乡村振兴局、县财政局要共同协调组织，共同解决“防贫保”工作中存在的问题，要选择实力雄厚、信誉优良的保险公司开展合作。

二是要明确工作职责。县乡村振兴部门要积极配合县财政和保险公司开展保险资金的管理和保险对象的出险理赔、核实等工作；财政部门要落实保费资金，做好资金的使用监管；承办保险公司要积极承担保险服务任务，组织建立完善保险服务网络，进村入户开展工作，及时查勘、合理定损、快速理赔、足额赔付，对承保理赔的信息，及时、准确、完整地进行公示。

三是要加强保费管理。县乡村振兴局要定期与保险公司对账，做好年度保费结算工作；县财政局要对“防贫保”保费实行专项核算；承保公司对保费要专户存储、单独核算，确保资金安全，及时支付保险赔偿。理赔用要清晰可查，并及时将有关理赔情况报告县乡村振兴和财政部门。

四是要广泛开展宣传。相关部门和承保公司要充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、保险机构网点、乡村政务公开栏和制发政策宣传资料等，广泛宣传和解读“防贫保”保险政策，充分发挥“防贫保”社会效益，接受社会各界监督。

附件：靖安县防贫保险理赔给付标准

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